Zašto je kombinovani skrining prvog trimestra važan?

Rana dijagnostika hromozomskih anomalija ploda naziva se kombinovani skrining prvog trimestra i obuhvata ultrazvuk i double test. Radi se u periodu od 11. do 13+6 nedelje trudnoće.

Hromozomske anomalije su poremećaji hromozoma – nasledne osnove deteta, udruženi sa značajnim fetalnim poremećajima. Skrining (određivanje rizične grupe trudnica ili procena rizika ) se radi na one najznačajnije:

1. Trizomija 21. hromozoma (Daunov sindrom), najčešći poremećaj
2. Trizomija 18. hromozoma (Edvardsov sindrom)
3. Trizomija 13. hromozoma (Patau sindrom)
4. Tarnerov sindrom (45X0)

Za odgovorom da li ih Vaše dete ima možemo tragati na dva načina: neinvazivno i invazivno.

Šta je neinvazivni, a šta invazivni kombinovani skrining?

S obzirom na to da invazivni načini, analiza čupica horiona (CVS) i plodove vode (amniocenteza), daju konačne odgovore, ali nose i rizike od pobačaja, prvi korak je neinvazivni kombinovani skrining koji obuhvata ultrazvučni pregled i biohemijski skrining (double test – analiza krvi majke).

Skrining podrazumeva izdvajanju grupe trudnica koje imaju povećan rizik da nose plod sa nekom od hromozomskih anomalija. Skrining testovi ne daju definitivan odgovor nego nam govore da li postoji povećan rizik i koliki je on.

Činjenica je da sa godinama raste rizik, pa trudnica sa 20 godina u 12 nedelji trudnoće ima rizik 1/1068, a trudnica sa 40 godina u 12 nedelji trudnoće ima rizik 1/68. To znači da u 40. godini u 12. nedelji trudnoće jedna od 68 trudnica nosi bebu sa Daunovim sindromom.

Međutim, mnogo više imamo trudnica u mlađem životnom dobu (više imamo trudnica sa 20 ili 30 godina nego sa 40 godina). Skrining samo na osnovu starosti majke koji uzima granicu od 35 godina nakon čega se savetuju invazivni dijagnostički testovi (biopsija čupica – CVS ili amniocenteza) ima stopu otkrivenih anomalija 50%.

Kao što je na početku rečeno, kombinovani skrining se sastoji od ultrazvučnog pregleda i double testa.

Glavne promene koje se mogu identifikovati ultrazvučno oko 12. nedelje trudnoće su:

1. NT, odnosno nuhalna (vratna) translucenca (brazda) koja se vidi kao prisustvo viška tečnosti ispod kože vrata. U oko 75-80% fetusa sa trizomijom 21. para hromozoma (Daunov sindrom) postoji povećana akumulacija tečnosti ispod kože vrata i to se registruje kao povećan NT.
2. Druga osobina, tj. odsustna ili nedovoljno razvijena nosna kost postoji u oko 65% slučajeva.
3. Krvotok kroz krvni sud koji postoji samo u fetalnoj cirkulaciji (ductus venosus).
4. Trikuspidna regurgitacija

Double test podrazumeva rano ispitivanje krvi majke na različite produkte posteljice čija se koncentracija može promeniti u trudnoćama sa hromozomskim anomalijama.

Dva su značajna markera:

1. Slobodni B-hCG, koji se povećava kod trudnoća sa trizomijom 21.
2. PAPP-A čija je koncentracija smanjena.

Prosečna vrednost ovih hormona u krvi žena sa zdravim novorođenčetom označava se kao medijana/daje joj se vrednost 1/, a sva odstupanja od te vrednosti, za tu nedelju trudnoće izračunavaju se kao „ umnošci medijane“/ multiple of median-MOM/.

Što je vrednost bliža medijani / MOM/, šanse da je beba bez anomalije su veće.

Ispitivanja pokazuju da je najbolje određivati koncentraciju ovih biohemijskih markera sa 10 nedelja trudnoće, a ultrazvuk raditi sa 12 nedelja. Rezultat koji na kraju dobijemo je kombinacija rizika vezanog za godine starosti trudnice, ultrazvučnog nalaza i biohemijskog skrininga.

Od početnog pristupa koji je podrazumevao da se sve trudnice starije od 35 godina upute na analizu čupica horiona (buduće posteljice) ili plodove vode i kojima je ustvari testirano 20% populacije i identifikovano oko 50% fetusa koji su zahvaćeni, došlo se do toga da je postotak otkrivanja povećan na 85-95% a postotak lažno pozitivnih smanjen sa 20% na 5%.

Pored hromozomskih anomalija u vreme kada se radi ultrazvučni pregled u okviru kombinovanog skrininga detektuju se i tzv. krupne (major anomalije) u koje ubrajamo: defekte ekstremiteta, anomalije prednjeg trbušnog zida, gastrintestinalnog trakta, anomalije bubrega (prisustvo bešike i bubrega), neuralne cevi (lobanje i kičmenog stuba), srčane mane i dr, a koje ne moraju obavezno biti povezane sa hromozomskim anomalijama.

Zašto je izabrano prvo tromesečje za dijagnostiku?

Prvo, da bi se što ranije utvrdilo da li postoji rizik za anomalije.

Drugo, ako se konstatuju anomalije prekid trudnoće je sigurnije uraditi u tom periodu.

Činjenica je da se 75% beba sa Daunovim sindromom rađaju majke koje su mlađe od 35 godina. Zašto je to tako?

Većina žena se porađa pre 35 godina, što znači da svakoj ženi koja je trudna treba da bude urađen skrining na hromozomopatije.

Korišćenjem kombinovanog skrininga pravi se selekcija rizičnih trudnoća koje treba da budu upućene na dalje ispitivanje čime je povećana stopa detekcije hromozomskih anomalija. Ovom metodom trudnice se kategorišu u tri različite grupe:

1. grupa niskog rizika < 1:1000 kada nisu potrebna dodatna ispitivanja;
2. grupa srednjeg rizika kada se savetuje dalja provera testovima kojima se iz krvi majke izoluje slobodna fetalna DNK (NIPT);
3. grupa visokog rizika kada se odmah savetuje invazivna dijagnostika.

Sva ova ispitivanja bi trebalo da rade lekari koji su obučeni i koji imaju licenu Fondacije za fetalnu medicinu koja je osmislila i uvela ovakav način skrininga u kliničku praksu.

Najnovije metode skrininga podrazmevaju testove iz krvi majke kojima se izoluje slobodna DNK fetusa te se na taj način određuje rizik da li je plod nosilac neke od hromozomskih anomalija (NIPT ili NIPS). Ovi testovi imaju visoku stopu detekcije koja se kreće oko 99%, u zavisnosti od anomalije hromozoma. Oni su pouzdaniji (imaju veću stopu detekcije) od kombinovanog skrininga ali imaju i svoja ograničenja od kojih je najznačajnija još uvek relativno visoka cena.

NIPT, s obzirom na veću stopu detekcije (oko 99% ili više), može biti i prva metoda skriniga ukoliko se pacijenti odluče za takvu opciju.

U svakom slučaju, čak i kada se skrining hromozomskih anomalija vrši NIPT-om potrebno je uraditi detaljan ultrazvučni pregled sa 12 nedelja trudnoće jer se na taj način mogu detektovati prethodno navedene major (veće) anomalije ploda.